潘懷宗/高血壓治療輔助新選擇:超音波去腎神經術

▲醫師、臨床試驗、實驗室。(圖/123RF)
▲醫學界對於高血壓建立了多項相當成熟的治療選擇方案。(示意圖/123RF)

文/潘懷宗 博士、陽明交通大學醫學院兼任教授

儘管醫學界對於高血壓建立了多項相當成熟的治療選擇方案,例如:醫生通常會為高血壓患者開出降壓藥,但同時也希望他們能夠改變生活方式(減少鹽的攝入量或減輕體重)。然而,儘管採取了這些干預措施,仍然會約有三分之一的高血壓患者無法將血壓控制在理想範圍內(達標率)。正因為病患的血壓控制達標率不如預期性的高,甚至還有下降的趨勢,於是造成了高血壓依然還是心血管疾病發生率和死亡率的主要原因,深入探究治療和達標率之間的落差,其原因是相當複雜且多面向的(包括病人服藥順從性和耐藥性高血壓等等),在此先不詳述。因此,科學界一直都想要開發出可以降低高血壓的新興另類療法,特別是利用儀器設備的手術治療,其目的就是希望在高血壓治療指南中推薦的兩種方法(生活方式改變和抗高血壓藥物)之外,開發出第三種方法,以便彼此能夠互相搭配並結合使用,以期能讓病患的血壓控制達標率進一步的提高。

經由血管,進行「去腎臟交感神經手術」(Renal Denervation;RDN),近期已經成為醫學界考慮拿來治療高血壓的一種輔助方法,現階段臨床試驗所使用的RDN手術系統是利用專門設計的導管,經血管到達腎臟,然後將腎臟的傳出和傳入交感神經同時加以去除,進而減少交感神經的刺激興奮活動,達到降低血壓的目的。這樣的手術方法和設備,在早期臨床試驗時,曾經出現不一致的手術結果,但經過多次的設備和手術優化後,目前利用超音波RDN(uRDN)的手術設備和方法已經可以實現更為安全、有效和可以重複的結果,並達到血壓下降的一致性。

▲心、肺、腎。(圖/123RF)
▲部分高血壓患者是由於腎臟交感神經過度活躍所造成的。(示意圖/123RF)

2023年2月28日,美國哥倫比亞大學醫學系教授科坦醫生(Ajay Kirtane),同時也是介入性治療的心臟病專家/心導管室主任,和法國巴黎大學的研究人員共同在《美國醫學會心臟病學雜誌》(JAMA Cardiology)發表了一項臨床試驗的論文報告,結果證明,這項uRDN的手術方法可以有效降低高血壓患者的血壓,特別是已經用藥後但控制不佳者。科坦教授面對媒體時說道,在他的病人中,有許多患者雖然付出了許多努力,像是改變生活方式和持續藥物治療,其血壓卻仍然無法控制在目標範圍內,而長時間沒有控制好的高血壓就會導致繼發性的心臟病、中風和不可逆轉的腎臟損傷(最終也可能洗腎),像這些沒有達標的高血壓患者就可以選擇這項uRDN的輔助手術,雖然該方法目前僅限於臨床試驗使用,但不久的將來,應可獲得FDA核准上市,且在門診手術中即可執行,相當方便。

醫學研究已經知道,部分高血壓患者是由於腎臟交感神經過度活躍所造成的,如此一來,就會引發鈉離子滯留在血液中,同時腎臟會釋放升高血壓的激素,當然,在老年人群中,高血壓也會因為血管變硬而產生,所以,目前降壓藥物是循多種不同的方式,來達到降低血壓的目的,像是通過擴張血管、去除血液中多餘的液體或阻斷升高血壓的激素等等,但這些藥物中,卻沒有直接針對腎臟交感神經活性的。由於這項uRDN的手術可以讓腎臟過度活躍的交感神經鎮靜下來,於是阻斷了導致高血壓的信號,最終讓血壓降低。

此次臨床試驗共有506位高血壓病人參加,88名黑人(17.4%),378名白人(74.7%)和40名其它人種(7.9%),男性354人。另外,患者現階段所使用高血壓藥物的數目從單純生活控制(0)、一種藥物釋(1)、兩種藥物(2)以及甚至是三種以上(≧3),都均勻分布。對於患者的血壓無法通過3種或更多的降壓藥控制者,則稱為耐藥性高血壓患者,這些患者在被邀請進入試驗後,均改用統一的3種藥物,並要求所有人都使用相同劑量,其中包括鈣離子通道阻斷劑、血管緊張素受體拮抗劑和利尿劑,經過4週的穩定期後,才開始分組與手術。另外,除上述使用≧3種的患者外,其餘患者則須經過停藥4週的清除期,確定原本的藥物作用完全清除後,才進行隨機分組與手術。最終手術組有293人,年齡平均為54.2歲,假手術組有213人(僅做腎臟動脈血管造影,病人毫不知情),年齡平均為53.9歲。

▲量血壓,血壓,血壓計。(圖/記者嚴云岑攝)
▲量血壓。(示意圖/記者嚴云岑攝)

經過穩定期和清除期後,手術組白天平均收縮壓為150.3/舒張壓為93.6 mmHg,控制組為150.8/93.8 mmHg,並無統計上的差別。進行手術時,病患均使用眼罩、耳機和鎮靜劑,因此並不知道自己是屬於哪一組,手術是通過一根細導管插入腿部或手腕的靜脈並到達腎臟。手術組的平均手術時間為78.1分鐘,大多數患者僅使用清醒鎮靜或監測麻醉,所有手術組均成功進行了雙側腎交感神經去除(7例患者除外)。術後,患者持續維持不知情,由於安全性良好(有1例在手術後21天猝死,但經裁定與手術無關),高達98.6%的患者在同一天或第二天出院,並接受醫生追蹤和血壓量測,患者的腎小球過濾率在2個月內均保持穩定。若以術後2個月整的血壓值顯示,手術組患者的收縮壓下降了8.5 mmHg到達平均值為141.8 mmHg,而假手術組的收縮壓則僅僅降低了2.9 mmHg 來到了平均值147.9 mmHg,顯示手術組確有良好的降壓效果。另外,若以血壓低於135/85 mmHg的目標值下,手術組有24.2%的患者達標,而假手術組只有12.3%達標,也就是說,接受手術治療的患者達到目標血壓值的人數是假手術組的兩倍。

研究人員認為,這個手術在未來上市後,對於未達目標值的高血壓患者,就可以拿來作為藥物治療和生活方式改變以外的一項輔助手段,希望通過控制血壓達到目標值後,進而能夠阻止腎臟的損傷和其它因不受控制血壓所造成的不良影響,嘉惠眾多病患。

參考文獻:
1. Ajay J. Kirtane et al. Patient-Level Pooled Analysis of Ultrasound Renal Denervation in the Sham-Controlled RADIANCE II, RADIANCE-HTN SOLO, and RADIANCE-HTN TRIO Trials. JAMA Cardiology, 2023; DOI: 10.1001/jamacardio.2023.0338

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